氏名
生年月日
ご住所
電話番号
撮影部位
引渡し方法 お持ち帰り・郵送 （※お持ち帰りの場合、少々お時間がかかります。指定のない場合は郵送になります。郵送料患者様ご負担）
ご依頼元医療機関名
これらを記入の上、当ｸﾘﾆｯｸまでＦＡＸでお申し込みください。
FAX番号 ０１５５－６７－８０８１
ＦＡＸが届き次第、こちらからご連絡させていただきます。
また、ＦＡＸできない場合はお電話でお申し込み下さい。(0120-814832)
なお、お電話でのお申し込みの場合当日カルテ作成に少々お時間を頂く旨ご了承下さい。
●歯科用ＣＴ撮影は、一律 １５，０００円 となっております。撮影当日お支払下さい。なお、郵送の場合、送料500円は患者様のご負担となりますのでご了承下さい。
